Yhteystiedot  |  Johtoryhmä  |  Uutisia     In English

14.10.2010

Birgitta Salmelan väitöskirja tarkastettiin 22.10.2010 Helsingin yliopistossa

Trombophilia and Direct Thrombin Inhibitor Lepirudin - Clinical and Monitoring Aspects

Veren poikkeava tukostaipumus altistaa nuorena ilmaantuville laskimotukoksille ja harvemmin valtimotukoksille. Väitöskirjan tavoite oli kartoittaa tukostaipumuksen merkitystä vaikeiden tukosten yhteydessä ja dialyysiveritien tukos- ja ahtaumakomplikaatioissa vaikeaa kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Selvitimme myös suoran trombiinin estäjän lepirudiinin tehoa vaikeiden perinteiselle hepariinihoidolle vastaamattomien tukosten hoidossa. Lepirudiinin virallinen käyttöaihe on nykyisin hepariinin aiheuttaman verihiutaleiden määrän laskuun liittyvän tukoksen hoito. Lepirudiinin kapea terapeuttinen alue edellyttää luotettavaa annosvasteen monitorointia. Nykyisin käytetyn menetelmän, aktivoitu osittainen hyytymisaika (APTT), puutteiden vuoksi selvitimme neljän muun spesifisen monitorointimenetelmän soveltumista lepirudiinin annosvasteiden arvioimiseen, myös kliinisesti tärkeiden sekoittavien tekijöiden, varfariinin (INR 1.5-3.9) ja lupus antikoagulantin (LA) yhteydessä.

Kaikkiaan 237:lta potilaalta määritettiin verikokein tukostaipumusta ja tukoksille altistavia tekijöitä ennen dialyysiveritieleikkausta vuosina 2002-2004 (seuranta-aika ka. 3.6 v). Tukostaipumus todettiin 43:lla (18%) potilaista, useimmiten miehillä (23 vs. 9%, p=0.009). Tunnetut geenimutaatiot FV Leiden and FII G20210A esiintyivät 4%:lla, poikkeamatta normaaliväestöstä. Veriteiden tukos- ja ahtaumavapaa elinkaari 1-vuoden kohdalla oli 72%. Naissukupuoli (hasardisuhde, 2.5; 95% LV 1.6-3.9) ja poikkeava tukostaipumus (hasardisuhde 1.9, 95% LV 1.1-3.3) olivat itsenäisiä riskitekijöitä tukosten ja ahtaumien lyhentämälle veritien elinkaarelle.

Poikkeava tukostaipumus todettiin myös suhteellisen nuorilla potilailla, joilla oli vaikea tukos (maksalaskimon tukos, Budd-Chiari oireyhtymä, BCS sekä 6 kriittinen verisuonikirurgiaan soveltumaton alaraajaiskemia). Lepirudiinin tavanomaisten käyttöaiheiden ulkopuolista tehoa ja turvallisuutta arvioitiin näiden erittäin vaikeiden tukosten hoidossa tilanteessa, jossa muita parantavia hoitomahdollisuuksia ei ollut ja hoitovaste perinteiselle antikoagulaatiolle oli heikko. Lepirudiinihoito osoittautui turvalliseksi ja tehokkaaksi. Vuotokomplikaatioita ei ilmaantunut ja kaikki potilaat toipuivat. Ainoastaan yksi alaraaja amputoitiin 3 vuotta myöhemmin 4 vuoden seuranta-aikana.

Lepirudiinin annosvasteen arvio oli luotettavinta kromogeenisillä menetelmillä (ecarin chromogenic assay, ECA ja anti-Factor IIa), jotka korrelloivat erinomaisesti sekä keskenään (r=0.99) että lepirudiinipitoisuuksien kanssa kaikissa olosuhteissa: normaaliplasmassa, varfariinia ja LA-sisältävissä plasmoissa. APTT ja protrombiinin indusoima hyytymisaika (PiCT®) kuvastivat epälineaarisesti lepirudiinin annosvastetta. Kyseiset menetelmät eivät soveltuneet käytettäviksi LA:a sisältävässä plasmassa.

Poikkeava tukostaipumus assosioitui hankaliin laskimo- (BCS) ja valtimotukoksiin (kriittinen alaraajaiskemia) sekä dialyysiveritien tukoksiin. Tukostaipumuksen kartoittaminen kannattaa suunnata potilaisiin, joilla on historiassa riskitekijöitä kuten aiemman veritien tukkeutuminen tai ilman altistetta ilmantunut laskimo- tai valtimotukos. Lepirudiini estää vapaata ja myös hyytymään sitoutunutta trombiinia toisin kuin hepariini, mikä osin selittänee sen tehoa hepariinihoidolle huonosti vastanneissa tukoksissa. Veren hyytymisjärjestelmän globaalisen mittarin APTT:n käyttö sitä tarkempien kromogeenisten monitorointimenetelmien rinnalla on avuksi haastavissa kliinisissä tilanteissa. Moniammatillinen yhteistyö laboratorion ja kliinikkojen välillä on ensiarvoisen tärkeää lepirudiinihoitojen toteutuksessa ja vasteiden arvioinnissa. Siten turvataan tehokas tukosten hoito, mutta estetään vuoto-ongelmia. Monikeskuksiset tutkimukset ovat tarpeen suorien trombiinin estäjien merkityksen arvioinnissa vaikeiden tukosten hoidossa sekä dialyysiveritien tukosten ja ahtaumien ehkäisyssä ja hoidossa.

VKTK

Biomedicum Helsinki
Haartmaninkatu 8
PL 700, 00029 HUS
Puhelin: +358 50 4154708
e-mail: vktk(at)helsinki.fi

Siirry sivun alkuun